(VnMedia) - Trong khi hàng nghìn bệnh nhân đi khám bệnh trên 50 lần trong vòng 4 tháng, cá biệt có người khám trên 120 lần thì nhiều bệnh viện cũng bị phát hiện đã dùng các “mánh” kê khai gian dối để trục lợi bảo hiểm y tế. Gần 3000 tỷ đồng đã bị từ chối thanh toán...
Chiều 23/5, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về chính sách Bảo hiểm xã hội (BHXH), Bảo hiểm y tế (BHYT) tháng 5/2017.
|
Từ chối thanh toán gần 3.000 tỷ đồng
Thông tin về Hệ thống thông tin giám định BHYT, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc, cho biết, trong những tháng đầu năm 2017, BHXH các tỉnh, thành phố đã triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, sở Y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa khám chữa bệnh BHYT.
Do đó, tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý 4/2016.
Hệ thống thông tin này cho biết, trong 4 tháng đầu năm 2017, đã có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm Y tế với trên 17.000 tỷ đồng. Trong số đó, số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.
Hệ thống tự động cũng đã giúp phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Trong khi đó, BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
Đặc biệt, Hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.
"Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu hệ thống đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán" - ông Dương Tuấn Đức cho biết.
Đơn cử trường hợp kéo dài ngày nằm viện như: tại bệnh viện Mắt Thanh Hóa, bệnh nhân Phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần nằm viện 7,1 ngày, bệnh viện Mắt Thái Nguyên bệnh nhân nằm viện 6,3 ngày, bệnh viện Mắt Sơn La bệnh nhân nằm viện 7,5 ngày. Trong khi tính trung bình các bệnh viện trên cả nước, số ngày nằm viện cho việc phẫu thuật này chỉ khoảng 1,7 ngày thì chỉ riêng việc kéo dài thời gian nằm viện nói trên đã khiến số tiền giường chênh lệch lên đến trên 1,9 tỷ đồng.
Ngoài ra, BHVN cũng phát hiện việc thanh toán thừa các dịch vụ Đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu tại bệnh viện Mắt Thanh Hóa, bệnh viện Mắt Nghệ an.
Phát hiện việc chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật ở bệnh viện Mắt Thanh Hóa (Cholesterol), TTYT huyện Đàm Hà, Quảng Ninh (Bộ mỡ), xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, thanh toán thừa các dịch vụ kỹ thuật đã kết cấu trong giá dịch vụ… số tiền trên 1 tỷ đồng; Phát hiện thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại 1 bệnh viện là 1,19 tỷ đồng.
Ông Đức cũng đưa ra một ví dụ điển hình rất đáng chú ý về việc sai phạm khi chênh lệch giá của một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng, với việc lựa chọn thuốc giá cao, BHVN phát hiện riêng quý 1/2017, chỉ với việc chênh lệch giữa sử dụng loại thuốc Cefrtriaxon 2g và 1g đã lên tới 10,5 tỷ đồng.
Khám 123 lần trong 4 tháng
Một vấn đề nóng trong thời gian vừa qua là chuyện trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT tiếp tục diễn ra khi thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm cho thấy, có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.
Giám đốc Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc Dương Tuấn Đức dẫn ra một số trường hợp cụ thể như: Bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội – TP Hồ Chí Minh): khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...
Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình - Sóc Trăng) từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.
Hay ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo - Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017 đã điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng.
Tần xuất khám chữa bệnh “dày đặc” hơn, ông Nguyễn Văn H đã khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí 30.880.994đ, mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau như tăng huyết áp, bệnh hô hấp...
Nhưng gây “choáng váng” nhất có lẽ là trường hợp ông Triệu V. (Bạc Liêu), khi trong 4 tháng đầu năm 2017 ông này đã đi khám bệnh hơn 100 lần tại 4 cơ sở y tế, được kê 112 loại thuốc với tổng số trên 4.000 viên thuốc…
“Qua các phát hiện từ hệ thống, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định đồng thời phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT” - ông Dương Tuấn Đức thông tin.
Hoàng Hải
Ý kiến bạn đọc